乌鲁木齐市实施职工基本医疗保险门诊共济保障
时间:2022-05-12 | 来源:新疆网 | 作者:史传芝

  新疆网讯(记者史传芝)本月起,乌鲁木齐市职工基本医疗保险参保人员个人账户使用范围扩大了。以前个人账户资金只能参保人员自己使用,现在,还可用于配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、在定点零售药店购买药品等发生的由个人负担的医疗费用。

  5月10日,记者从市医疗保障局了解到,自今年5月1日起,《乌鲁木齐市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》正式实施,乌鲁木齐市实行自治区统一的职工基本医疗保险门诊共济保障政策,同步推进完善普通门诊统筹和个人账户改革。

  实施职工医保门诊共济保障改革后,职工医保参保人员,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金,不再计入个人账户,个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。但这只是医保个人账户和统筹基金资金结构的调整,不影响参保人员享受权益。

  职工医保门诊共济保障其实是两个“共济”:一个是“小共济”,即个人账户的家庭共济;另一个是“大共济”,即统筹基金的社会共济。

  实施职工医保门诊共济,职工医保参保人员的个人账户资金,可用于支付职工医保参保人员本人及其配偶、父母、子女等家庭成员在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;参保人员本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险的费用,参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的费用。个人账户资金的使用范围扩展至家庭成员,变成“家庭医保基金”,可以提高职工医保的家庭共济保障水平。

  职工医保门诊共济保障包括普通门诊费用保障、门诊特殊慢性病费用保障、门诊特殊药品费用保障、门诊日间手术费用保障4个方面。也就是以前职工医保参保人的门诊费用主要通过个人账户的方式来保障,现在则是由统筹基金“共济保障”,也就是统筹基金来报销。

  参保职工如需实行个人账户家庭成员共济,需要申报办理。下载“新疆医保服务平台”App,进入“服务大厅”—“业务办理”—“个人账户家庭共济”,按提示进行操作,建立医保家庭共济关系。

  延伸阅读

  乌鲁木齐市同步调整门诊统筹政策

  普通门诊年度报销限额提高至3000元

  职工医保参保人员在定点医疗机构普通门诊进行疾病诊断、治疗、购药等发生的政策范围内的医疗费用,单次超过起付线以上的部分,在普通门诊年度限额内由统筹基金按比例给予支付。乌鲁木齐市职工普通门诊待遇保障水平与住院待遇水平挂钩,实行差异化起付标准、报销比例和单次最高支付限额。

  普通门诊保障在一级(含一级以下)、二级、三级医疗机构的统筹基金支付比例分别为75%、65%、55%,退休人员支付比例分别再提高5个百分点。

  一个自然年度内,普通门诊年度统筹基金最高支付限额由之前的800元提高到3000元,单次最高支付限额为同级医疗机构首次住院起付线标准。一级(含一级以下)、二级、三级医疗机构普通门诊单次最高支付限额分别为200元、400元、900元。

  普通门诊统筹基金首次起付标准为同级医疗机构首次住院起付线的10%。即一级(含一级以下)、二级、三级起付线分别为20元、40元、90元。为减轻经常在门诊就医患者的负担,从第二次起,起付线降低至首次的5%。也就是说,第二次及以后在一级(含一级以下)、二级、三级医疗机构起付线分别为10元、20元、45元。

  参保人员一天内在同一医疗机构就医发生的门诊费用,按照一次门诊就医计算普通门诊起付线、统筹基金单次最高支付限额。

  除了普通门诊,定点医疗机构开展的日间手术也被纳入门诊共济保障支付范围,参保人员在定点医疗机构接受日间手术治疗的,统筹基金支付执行普通门诊起付线和住院支付比例。日间手术医疗费用纳入职工医保统筹基金最高支付限额管理,相应增加职工医保统筹基金支付限额2万元,职工医保统筹基金年度支付限额由8万元调整至10万元。

  答记者问

  家人异地也可“医保共济”

  实施职工医保门诊共济保障改革,哪些人群受益?参保人员如何缴费?参保职工在异地的家人能否实现个人账户共济?针对这些市民关心的问题,市医保局相关人员作出解答。

  问:乌鲁木齐市哪些人有职工医保个人账户?

  答:单位在职职工,自愿按照单位费率和个人费率之和缴费的灵活就业人员,已满医保最低缴费年限的退休人员。

  问:职工医保个人账户要取消了吗?

  答:个人账户继续保留,只是调整了计入办法。在职职工个人缴费2%全部计入个人账户,单位缴费全部计入统筹基金;符合医保退休条件的退休人员按平均养老金2%计入个人账户。

  问:灵活就业人员按单位费率缴费要缴多少钱?按单位和个人费率要缴多少,个人账户进多少钱?

  答:灵活就业人员按单位费率缴费需缴纳职工医保、大额保险、长护保险,三项险种缴费费率分别是7.5%、0.5%、0.1%;如按单位和个人费率缴费需多缴2%,这2%进入个人账户。

  问:本市单位职工参保,孩子在昌吉上学缴纳居民医保,孩子在昌吉就医个人自付能不能用职工个人账户的钱?

  答:可以。全疆已上线门诊共济保障的地州,相互间均可实现家庭成员个人账户共济。

  问:家庭成员共济能不能用3000元限额?

  答:不能。家庭成员共济是指个人账户家庭成员共济,不能使用普通门诊待遇报销。

  问:当年门诊限额没有用完,第二年可以用上一年剩余限额吗?

  答:不能。职工门诊支付限额跨年不累计,即一个自然年度内只使用当年度限额,不能累计到下一年度使用。

  问:乌鲁木齐市参保人员如何享受职工医保普通门诊待遇?

  答:参保人员可在本市的三级定点医疗机构和选定的一、二级定点医疗机构使用医保门诊结算享受待遇。

  问:职工在异地能不能享受门诊统筹待遇?

  答:参保人员在异地就医需办理异地备案手续,即可在异地医疗机构享受门诊报销待遇,但不能使用亲属个人账户共济结算。

  问:生育门诊费用能否按照职工普通门诊享受待遇?

  答:不能。只能按照生育保险政策享受待遇。

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